청탁금지법 위반행위 신고서
접수번호	접수일자	처리일자	처리기간	60일
신 고 자	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
직업 (소속)		연락처
주소
피신고자 (신고대상)	성명
소속 및 직위(직급)	연락처
주소
법인․단체등의 경우	명칭
소재지
대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부	[ ] 동의 [ ] 부동의
신고취지 및 이유
청탁금지법 위반행위 내용	일시
장소
내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 청탁금지법 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자	(서명 또는 인)
대한석탄공사 사장	귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]